[별지 제1호서식]

신청 분야			장학금 지원 신청서				사 진 (3×4cm)
성적우수·특기·행복
성 명	한글) 한자)			주민등록번호
학교명	( 학과, 학년, 반)
자 택 주 소	우편번호 : 주 소 :
전 화	자 택) 휴대폰)				E-mail
보호자	성명				연락처
본인(보호자) 계좌내역		은행명 : 계좌번호 : 예금주 : *고등학생은 반드시 보호자 계좌내역 기재
장학생 추천서 작성자		기관명(학교) : 확인자 성명 : 전화번호 :
대전광역시 서구 인재육성장학재단 장학금을 지급 받고자 지원신청서를 제출합니다. 신청서 내용에 허위사실이 없으며 허위사실 발견시에는 장학금 회수조치에 따를 것을 서약합니다. 1. 장학생 추천서 1부(공통) 2. 장학금 지급받을 은행 계좌번호 통장사본 1부(공통) 3. 주민등록등본 1부(공통) / 주소변동 사항 포함 4. 개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서 1부(공통) 5. 성적증명서(성적우수, 행복) 6. 생활기록부 Ⅱ 사본 1부(성적우수, 고등학생) 7. 재학증명서(대학생) 8. 각종 대회 입상(수상)증명서 1부 (대회요강 사본 포함)(특기) 9. 국민건강보험료 납부영수증 사본 1부(행복) 10. 장학금 지급대상 확인서 1부(행복) 11. 서약서 1부(공통) 2018년 월 일 신청자(학생) (인) 재단법인 대전광역시 서구 인재육성장학재단 이사장 귀하

[별지 제2호서식]

장학생 추천서

1. 추천학생 인적사항
주 소		(우편번호)
성 명							생년월일				(남․여)
학 교 명							학 년							학 과
보호자 성 명							학생과의 관 계
2. 타 장학금 지급 여부
지급기관(단체 등)				지급액				지급사유					지급일자
※ 공고일 현재 1년 동안 장학금 지급여부, 장학금 수혜가 없는 경우“해당없음”으로 표기
3. 확인사항(성적기록, 사회봉사실적) / 성적우수, 행복장학생만 기재
구 분		학 생			사회봉사실적				추 천 사 유
		등급(학점)
※ 구분에 성적우수, 행복 선택표시, 대학생은 2018년 상반기와 직전학기 평균학점을 등급(학점)에 표기
4. 경시(경연)대회 수상기록 / 특기장학생만 기재(별지기재 가능)
수상일시	수상분야		개최규모			대 회 명						수상기록			비고
	유도, 태권도 육상,문학 등		전국대회 세계대회 등									1 위, 금메달, 최우수상 등
위 학생을 재단법인 대전광역시 서구 인재육성장학재단 장학생으로 추천합니다. 2018년 월 일 추천서 작성자 성 명 전화번호 ○○○ 학교장(기관) 직인 재단법인 대전광역시 서구 인재육성장학재단 이사장 귀하

[별지 제3호서식]

서     약     서

성 명		생년월일
주 소
학 교 명	학교 학년(학과 : )
상기 본인은 재단법인 대전광역시 서구 인재육성장학재단 장학생으로 신청함에 있어 귀 장학재단의 시행세칙과 2018년도 장학생 선발 요강자격에 이상없음을 확약하며, 장학생으로 선발된다면 대전광역시 서구 인재육성장학재단 제반규정을 준수함은 물론 타의 귀감이 되어 장차 지역발전에 이바지할 것을 약속드리며, 만약 신청서에 허위가 있거나 귀 장학재단 시행세칙 제12조에 의거 장학금 지급정지 사유가 발생되었을 시 장학금 반납 등 본 규정을 준수할 것을 보호자와 연서로 서약합니다. 2018년 월 일 신청학생 성명 (인) 보 호 자 성명 (인) 재단법인 대전광역시 서구 인재육성장학재단 이사장 귀하

[별지 제4호서식]

장학금 지급 대상 확인서 (행복지원자 작성)
1. 장학생 인적사항
성 명		생년월일
주 소
학교명		학 과		학 년
2. 보호자 인적사항
성 명		생년월일
주 소		성 별	남 ․ 여
3. 가족사항(보호자 포함)
성명	관계	연령	비고		성명	관계	연령	비고
4. 보호자 재산 상황	(단위 : 만원)
부동산	동산	연수입액	기 타	비 고
5. 적격자 여부 (거주지 주민센터 사회복지 공무원이 직접 작성)
( ) 국민기초생활수급자 ( ) 차상위 계층 ※ 해당사항에 □ 로 표기	확 인 공무원	직 : 성명 (인)
‧ 차상위 계층 : 한부모가족, 차상위 본인부담 경감대상자, 차상위 자활, 차상위 장애인, 차상위 의료급여대상자, 차상위 저소득층 특별지원대상자 등
위 사실이 틀림없음을 확인합니다. 2018년 월 일 대전광역시 서구 동장(직인) 재단법인 대전광역시 서구 인재육성장학재단 이사장 귀하

※ 1. 2. 3. 4번 항목은 본인작성, 5번항목은 거주지 주민센터 사회복지 공무원이 작성

〔별지 제15호 서식〕

개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서

재단법인 대전광역시 서구 인재육성장학재단 귀중

(재)대전광역시 서구 인재육성장학재단(이하‘재단’)이 장학금 지급과 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 재단이 장학금 이중수혜를 확인하거나, 공공기관에서 정책자료로 활용할 수 있도록 하거나, 재단 정관 제4조의 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·조회 및 국가, 관계행정기관, 지방자치단체, 고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공기관(단체) 등에게 제공하는데 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항 ( 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐ )
수집․이용목적	￭ 제출 자료의 진위확인 및 장학대상자 장학금 이중수혜 확인 및 선발 등
수집․이용할 항목	￭ 개인식별정보 ‣ 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 학교, 주소·전자우편 주소·전화번호 등 ￭ 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 ‣ 주민등록등·초본 전산정보, 국민기초생활수급권자 정보, 학자금 지원정보, 고객이 제공한 정보 등 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.
보유․이용 기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 장학금 지원 종료일까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 지원 종료 후에도 재단 정관 제4조(사업)관련 필요한 경우 보유·이용할 수 있습니다.
수집․이용 동의 여부	귀 재단이 위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.
고유식별정보 동의여부	귀 재단이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 신청·선정·지급에 불이익을 받으실 수 있습니다.
2. 제공․조회에 관한 사항 ( 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐ )
제공․조회 대상기관	국가, 관계행정기관, 지방자치단체, 고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공기관(단체) 등으로, 개인정보를 제공할 경우 업무수행에 필요한 최소한의 정보만을 제공
제공․조회의 목적	본인의 장학금 지원심사 및 공공기관에서 정책자료 활용, 장학사업 운영 등에 필요한 경우, 법령상 의무이행 등
제공·조회 및 요청할 개인정보의 내용	수집·이용에 동의한 정보(개인식별정보 및 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 등) ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.
제공받은 자의 개인정보 보유·이용기간	위 개인정보는 제공한 날로부터 동의 철회시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용됩니다. 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 장학금 사후관리를 위하여 필요한 범위 내에서 보유·이용할 수 있습니다.
제공․조회 동의 여부	귀 재단이 위와 같이 본인의 개인정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다.
고유식별정보 동의여부	귀 재단이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다. 고유식별정보(주민등록번호 등)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 제공·조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 신청·선정·지급에 불이익을 받으실 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집·이용·제공 및 조회에 관한 고객권리안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.

2018년     월     일

성명 :              (서명 또는 인)