<별지 1호>

장학금 지원신청서					사진 (3×4)
본인	신청분야	초지( ) 특기( )
	성 명	(한글) (한자)
	주민등록번호		전 화	자 택) 휴대폰)
	이 메 일	@	장애여부	※ 장애시 종류 및 등급 표시
	복지급여 대상여부	□ 국민기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 한부모가정 □ 기타( )
	주 소	(우편번호) 대전광역시 동구
학교	학 교 명		전 화
	학 과		학년․반	학년 반
보호자	성 명 (관 계)	( )	전 화	자 택) 휴대폰)
	주 소	(우편번호) 대전광역시
보호자명의의 지급계좌		은행명: 계좌번호: 예금주:
본인은 (재) 동구차세대인재육성장학재단 장학금을 지급 받고자 지원신청서를 제출합니다. ① 장학생 추천서(별지2호서식) 1부(공통) ② 학교 생활기록부 사본 1부(공통) / 대학생 제외 ③ 주민등록등본/주소변동사항 포함 1부(공통) ④ 사회복지급여대상(기초생활수급자,차상위계층 등) 증명서 1부(초지) ⑤ 각종 대회 입상(수상)증명서 / 대회요강 사본 포함 1부(특기) ⑥ 대회수상 실적서(별지4호서식) 1부(특기) ⑦ 국가유공자, 복지급여대상자, 장애인 등 증명서 첨부(해당자) ⑧ 국민건강보험료 납부영수증 사본 1부(초지) ⑨ 장학금 지급받을 통장 사본 1부(공통) ⑩ 개인정보 제공 동의서(별지3호서식) 1부(공통) 2018년 월 일 신청자(학생) 성명 (인) (재) 동구차세대인재육성장학재단 이사장 귀하

<별지 2호>

장학생 추천서

1. 추천학생 인적사항
성 명		(한글) (한자)							생년월일
주 소		(우편번호: ) 대전광역시 동구
학 교 명								학 과							학년/반
2. 타 장학금 지급여부 확인사항 ※ 해당없을시 “해당없음” 표시
지급기관(장학회)명					받은 일자		받은 금액(원)					장학금 종류
※ 2018.1.1. 이후 수혜내용을 빠짐없이 작성
3. 성적확인사항 ※초지장학생만 기재
구 분			석차등급 평균값										확인자 성명
2018년 상반기			등급(과목수) * 등급을 산정하는 모든 과목의 등급 평균값 작성 (소수점 셋째자리까지 작성)
4. 경시(경연)대회 수상기록 / 특기장학생만 기재(별지기재 가능)
수상일시	수상분야			개최규모		대 회 명					수상기록					비고
	유도, 태권도 육상,문학 등			전국대회 세계대회 등							1 위, 금메달, 최우수상 등
5. 추천사유 ※ 구체적으로 작성 / 별지작성 가능
위 학생을 2018년도 (재) 동구차세대인재육성장학재단 장학생으로 추천합니다. 2018년 월 일 ○○ 학교장 성명 (직인) (재) 동구차세대인재육성장학재단이사장 귀하

<별지3호>

개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서

재단법인 대전광역시 동구 차세대인재육성장학재단 귀중

(재)대전광역시 동구 차세대인재육성장학재단(이하 재단)이 장학금 지급과 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 재단이 장학금 이중수혜 확인 또는 공공기관에서 정책자료로 활용할 수 있도록

하거나, 정관 제4조의 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·조회 및 국가, 관계행정기관, 지방자치단체, 고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공기관(단체) 등에 제공하는데 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항 ( 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐ )
수집․이용목적	￭ 제출 자료의 진위확인 및 장학대상자 장학금 이중수혜 확인 및 선발 등
수집․이용할 항목	￭ 개인식별정보 ‣ 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 학교, 주소·전자우편 주소·전화번호 등 ￭ 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 ‣ 주민등록등·초본 전산정보, 사회복지급여 보장내역(국민기초생활수급권자·차상위·한부모가족 등) 정보, 학자금 지원정보, 고객이 제공한 정보 등 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.
보유․이용 기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 장학금 지원 종료일까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 지원 종료 후에도 재단 정관 제4조(사업)관련 필요한 경우 보유·이용할 수 있습니다.
수집․이용 동의 여부	귀 재단이 위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.
고유식별정보 동의여부	귀 재단이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 신청·선정·지급에 불이익을 받으실 수 있습니다.
2. 제공․조회에 관한 사항 ( 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐ )
제공․조회 대상기관	국가, 관계행정기관, 지방자치단체, 고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공기관(단체) 등으로, 개인정보를 제공할 경우 업무수행에 필요한 최소한의 정보만을 제공
제공․조회의 목적	본인의 장학금 지원심사 및 공공기관에서 정책자료 활용, 장학사업 운영 등에 필요한 경우, 법령상 의무이행 등
제공·조회 및 요청할 개인정보의 내용	수집·이용에 동의한 정보(개인식별정보 및 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 등) ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.
제공받은 자의 개인정보 보유·이용기간	위 개인정보는 제공한 날로부터 동의 철회시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용됩니다. 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 장학금 사후관리를 위하여 필요한 범위 내에서 보유·이용할 수 있습니다.
제공․조회 동의 여부	귀 재단이 위와 같이 본인의 개인정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다.
고유식별정보 동의여부	귀 재단이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다. 고유식별정보(주민등록번호 등)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 제공·조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학생 선발에 불이익을 받으실 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집·이용·제공 및 조회에 관한 고객권리안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.

2018년     월     일

성명 :              (서명 또는 인)

<별지4호>

대회 수상 실적서

번호	참가구분 (개인, 단체)	입상 년 월 일	대 회 명 (공식명칭)	수상실적 (등위)	비 고 (단체의 경우 팀원 모두 기재)
1
2
3

※ 1. 수상실적에는 1등 2등 3등으로 기재(대상, 최우수상, 금상, 은상, 동상 시 – 대상 1위고 금상 3위임)

2. 가장 수상실적이 우수한 3개만 기재

3. 관련 증빙자료 및 대회 개요 ‧ 요강을 확인할 수 있는 자료 첨부 요망

(대회의 규모 및 시상내역 등이 확인 가능한 자료)

2018년   월   일

소속   학교    학년    반

작성자   성명            (인)

(작성자 : 장학생 신청자)

(재) 동구차세대인재육성장학재단이사장 귀하