1. 신청자(학생) 일반사항
성 명		□남 □여			생년월일		( 세)				※ 2019년 기준으로 작성
연락처		본인 :			학 교		학교 학년
		보호자 :			전공(대학)		년제 전공
주 소		(우 - )
기존 기아드림장학금 수혜여부					□ 유 (해당연도: ) □무
2. 사고 당사자
성 명		(관계: )			사고일시		년 월 일
사고장소					사고 구분		□ 사망 □ 중증후유장해( 급)
사고경위
3. 가족사항 (신청자와 생계를 같이 하는 가족-신청자 본인 포함)
성명		생년월일		관계	장애여부		직업(근무처)				월소득(단위:원)
					유형(급)
가족형태		□ 소년소녀 □친인척위탁 □조손 □한부모 □시설보호 □ 일반가정 □기타
4. 재산 및 주거
생 활 수 준		□ 차상위계층 □ 기초생계수급권자 □ 일반 저소득 □ 시설거주 □ 기타
재 산		(총 천원)		동산: 천원			부동산: 천원			부채: 천원
주 거 수 준		세대주명 : (관계 : )
		□무상임대 □월세 □영구임대 □전세 □자가 □시설거주
		보증금 : 월세:
5. 월소득 및 건강보험료(월 기준)
월소득			총: 원		건강 보험료		( 원) □직장 □지역 □혼합
기타후원			후원처 : / 금액 : ( 원/연간)
6. 신청사유 (해당 학생의 경제적 상황, 장학금 사용 계획 및 성취목표 등)
7. 추천기관 관련정보
기관명						담당자		(직위)
연락처						이메일
핸드폰						팩 스
주소	(35349) 대전광역시 서구 도안북로 88(도안동, 목원대학교) 학생회관(N) 315호 장학지원과
8. 지급계좌
계좌명				은행명			계좌번호
※ 계좌정보 해당사항에 체크해 주시기 바랍니다. ■추천기관 계좌 □장학생 계좌
- 공고문을 충분히 숙지했으며 모든 내용에 동의합니다. 자퇴, 휴학 및 기타 자격요건에 반하게 될 경우 본 장학금 반납처리에 협조하겠습니다. - 첨부서류 : 가족관계증명서 1부, 주민등록등본 1부, 교통사고사실확인서 1부, 장애인등록증(사본) 1부, 가정환경 증빙자료(기초생활수급자증명서, 차상위증명서, 한부모가정증명서 등/이에 해당하지 않는 자는 건강보험료납입증명서 1부), 재학증명서(대학합격통지서) 1부, 성적증명서(대학생만 해당-신입생은 수능점수표 제출) 1부, 은행계좌 통장사본 1부 서류제출 및 온라인신청 모두 접수되어야 장학금 신청 접수가 완성됩니다. 년 월 일 신청인(아동 및 보호자) : (인 또는 서명) 신청기관 : (직인) 한국사회복지협의회장 귀하

접수번호	-

2019년 기아드림(Dream) 장학금 신청서

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기아자동차 기아드림(Dream) 장학금 신청서 개인정보 수집·이용 동의서

한국사회복지협의회는 2019년 기아드림(Dream) 장학금 지원 및 서비스 제공을 위해 개인정보를 아래와 같이 수집·이용 및 제3자 제공하고자 합니다. 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

※ 공공기관 고객만족도 조사를 위해 개인정보 처리가 수반되는 업무를 위탁할 수 있습니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목

수집․이용 목적

보유기간

신청자(성명, 성별, 생년월일, 연락처(본인, 보호자), 학교, 전공(대학), 주소, 기존 기아드림장학금 수혜여부, 사고 당사자(성명, 관계), 가족사항(성명, 생년월일, 관계, 직업(근무처), 월소득, 건강보험료), 가족형태, 건강보험 구분, 생활수준, 재산, 주거수준(세대주명, 관계), 지급계좌(계좌명, 은행명, 계좌번호), 기타후원(후원처, 금액), 해당 증빙서류

기아드림(Dream) 장학금 지원 및 서비스 제공

해당 지원과 서비스가 제공되는 기간(5년)

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 기아드림(Dream) 장학금 지원 및 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?(필수) ( 동의■,  미동의□ )

□ 민감정보 처리 내역

수집‧이용 항목

수집․이용 목적

보유기간

사고당사자(사고일시, 사고장소, 사고구분, 사고경위), 가족사항(장애여부)

기아드림(Dream) 장학금 지원 및 서비스 제공

해당 지원과 서비스가 제공되는 기간(5년)

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 기아드림(Dream) 장학금 지원 및 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?(필수) ( 동의■,  미동의□ )

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는자

제공일자 (주기)

법적근거

제공목적

개인정보 항목

보유기간

㈜기아자동차

연 1회

정보주체 동의

기아드림(Dream) 장학금 선정

성명, 성별, 생년월일, 학교, 월소득, 건강보험료, 가족형태, 기존 기아드림장학금 수혜여부

이용목적 달성시 까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 기아드림(Dream) 장학금 지원 및 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?(필수) ( 동의■,  미동의□ )

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 아래 항목 작성 작성후 동의여부를 체크하여 주시기 바랍니다. ( 동의□,  미동의□ )

법정대리인 성명

(서명 또는 인)

관계

연락처

년       월       일

지원자 성명 :                (서명 또는 인)

지원가족 성명 :                 (서명 또는 인)

지원가족 성명 :                 (서명 또는 인)

한국사회복지협의회 귀중

7. 추천기관 관련정보 및 ,

8. 지급계좌 내용 및

신청기관 직인 부분

(*지급계좌 : 추천기관 계좌로 통합.

장학생 계좌 체크하지 말것)

⇒서류 수합 후

장학지원과에서 작성 예정.

공백으로 두세요.