(별지 제1호 서식)

장 학 금 지 원 신 청 서

1. 장학금 신청 분야(해당란에 ○ 표기)
성적우수 장학금			모범 장학금				특기적성 장학금					희망			공익발전기여
고	대		중	고	대		초		중		고				중	고	대
2. 신청인(학생)
성 명								생년월일
학 교 명								학년
연 락 처								반(학과)
3. 보호자
성 명								생년월일
주 소
연 락 처								신청인과의 관계
4. 계좌정보 ※ 반드시 신청인 본인의 계좌정보 기재
은 행 명								계 좌 번 호
5. 타 장학금 수혜여부(초·중·고등학생만 해당) ※ 필히 기재
수혜여부		등록금 전액 수혜 ( ), 일부 수혜 ( ), 비수혜 ( )
수 혜 액		원				학교 장학 담당자				성 명		(인)
										연락처
본인은 2019년도 (재)세종특별자치시인재육성평생교육진흥원 장학금을 신청하고자 다음의 서류를 갖추어 신청하며, 장학생 선발에 따른 개인정보 제공․활용에 동의합니다. 2019년 월 일 신청인 성명 (인) 보호자 성명 (인) 재단법인 세종특별자치시인재육성평생교육진흥원 이사장 귀하

(별지 제2호 서식)

성적우수 장학금 학(교)장 추천서

성 명		생년월일
주 소
학 교 명		학년/반 * 대학생은 학년만 기재
학교생활 * 고등학생 : 석차 5% 이내 * 대학생 : 평점(3.5이상/4.5)	석차/전체학생 수 ※ 필히 기재할 것	학과 * 대학생만 해당
	/
< 추천자 의견 >
위 기재사항은 사실과 다름없음을 증명하며, 위 학생을 재단법인 세종특별자치시인재육성평생교육진흥원 성적우수 장학생으로 추천합니다. 2019년 월 일 학(교)장 성명 (직인) (재)세종특별자치시인재육성평생교육진흥원 이사장 귀하

(별지 제3호 서식)

특기적성 장학금 학교장 추천서

학 교 명		생년월일
		학년 / 반
대 회 명
수상종목
주최(후원)
수상실적 * 최고 순위만 기재
위 기재사항은 사실과 다름없음을 증명하며, 위 학생을 재단법인 세종특별자치시인재육성평생교육진흥원 특기적성 장학생으로 추천합니다. 붙임 1. [별지 제1호] 장학금지원 신청서 1부 2. [별지 제5호] 개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서 3. [별지 제6호] 타 장학금 수혜·비수혜 확인서(학교 발급) 4. [별지 제7호] 서약서 5. 주민등록등본(부모와 본인이 주소지가 다를 경우 각각 제출하되, 가족관계증명서도 별도 제출) 6. 통장사본(신청인 본인 통장 제출, 부모 통장 제출 금지) 7. 수상실적 증명 사본 1부(장학생 선발 공고일로부터 1년 이내, 상장 사본에 필히 “원본대조필”) 2019년 월 일 추천자 : 학교장 (직인) 재단법인 세종특별자치시인재육성평생교육진흥원 이사장 귀하

(별지 제4호 서식) ※ 반드시 본 양식과 (별지 제5호) 개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서를 소지하시고 주민센터를 방문하시기 바랍니다.

가 사 상 황 조 사 서

신청인 (학 생)			성 명											생년월일
			주 소												연락처	자 택 :
			세종시전입일				년 월 일									휴대폰 :
			학 교 명											학년(학과)
가 족 사 항			관계			성 명				생년월일				건강정도	직 업		월수입	비 고
주거환경			자가, 전세, 월세, 기타( )(전세 : 천원, 월세 : 천원)
생 활 주 수 입 원			ex) 부, 모					월 소득금액				천원 (1인당 월평균 소득금액 : 천원)
※ 굵은 칸은 학생 본인 거주지 주민센터에 방문하여 재무담당 공무원에게 확인 작성 후 진흥원 제출(신청자는 작성하지 말 것)
①		동산		천원									부동산	전	㎡		답	㎡
재산상황														대지	㎡		임야	㎡
		자동차		차명										건축물(주택등) :
				년식										총 과세표준액 : 천원
		관련대장 확인 : 재무담당자 (인)
②	< 신청자 거주 소재 읍·면·동장 의견 >
위와 같은 사실을 확인합니다. 2019년 월 일
③					추천자(읍면동장) : 읍․면․동장(기관장) (직인)
(재)세종특별자치시인재육성평생교육진흥원 이사장 귀하

(별지 제5호 서식)

개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서

(재)세종특별자치시인재육성평생교육진흥원 귀중

(재)세종특별자치시인재육성평생교육진흥원(이하 ‘진흥원’)이 장학금 지급과 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 재단이 장학금 이중 수혜를 확인하거나, 공공기관에서 정책자료로 활용할 수 있도록 하거나, 재단 정관 제4조의 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·조회 및 국가, 관계행정기관, 지방자치단체, 고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공기관(단체) 등에게 제공하는데 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항 ( 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐ )
수집․이용목적	￭ 제출 자료의 진위확인 및 장학대상자 장학금 이중수혜 확인 및 선발 등
수집․이용할 항목	￭ 개인식별정보 ‣ 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 학교, 주소·전자우편 주소·전화번호 등 ￭ 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 ‣ 주민등록등·초본 전산정보, 국민기초생활수급권자 정보, 학자금 지원정보, 고객이 제공한 정보 등 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.
보유․이용 기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 장학금 지원 종료일까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 지원 종료 후에도 재단 정관 제4조(사업)관련 필요한 경우 보유·이용할 수 있습니다.
수집․이용 동의 여부	귀 진흥원이 위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.
고유식별정보 동의여부	귀 진흥원이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 신청·선정·지급에 불이익을 받으실 수 있습니다.
2. 제공․조회에 관한 사항 ( 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐ )
제공․조회 대상기관	국가, 관계행정기관, 지방자치단체, 고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공기관(단체) 등으로, 개인정보를 제공할 경우 업무수행에 필요한 최소한의 정보만을 제공
제공․조회의 목적	본인의 장학금 지원심사 및 공공기관에서 정책자료 활용, 장학사업 운영 등에 필요한 경우, 법령상 의무이행 등
제공·조회 및 요청할 개인정보의 내용	수집·이용에 동의한 정보(개인식별정보 및 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 등) ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.
제공받은 자의 개인정보 보유·이용기간	위 개인정보는 제공한 날로부터 동의 철회시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용됩니다. 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 장학금 사후관리를 위하여 필요한 범위 내에서 보유·이용할 수 있습니다.
제공․조회 동의 여부	귀 진흥원이 위와 같이 본인의 개인정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다.
고유식별정보 동의여부	귀 진흥원이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다. 고유식별정보(주민등록번호 등)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 제공·조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 신청·선정·지급에 불이익을 받으실 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집·이용·제공 및 조회에 관한 고객 권리 안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.

2019년    월    일

학생 :                  (서명 또는 인)        부 :                (서명 또는 인)

모 :                (서명 또는 인)

※ 학생, 부모(보호자) 모두 동의해야 함

(재)세종특별자치시인재육성평생교육진흥원이사장 귀하

(별지 제6호 서식)

타 장학금 수혜(비수혜) 확인서

1. 인적사항

성 명		생년월일
학교(기관)명		주 소
학 년		학과 (반)

2 최근 타 장학금 수혜(비수혜) 여부

장학금 수혜 여부		장학금 수혜내용
있 음	없 음	지급기관(단체 등) ※ 교내·외 장학금 기재	받은 일시 * 공고일로부터 1년 이내	종류	받은 금액

위 학생에 대하여 최근 장학금 수혜(비수혜) 사실을 위와 같이 확인합니다.

2019년    월    일

확인자  성    명

전화번호

학교장(기관장)           직인

(재)세종특별자치시인재육성평생교육진흥원 이사장 귀하

(별지 제7호 서식)

서 약 서
성 명		생년월일
학교명		주 소
학 년		학과(반)
본인은 (재)세종특별자치시인재육성평생교육진흥원 장학생으로 선발 시 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다. - 다 음 - 1. (재)세종특별자치시인재육성평생교육진흥원에서 정한 제반 규정을 준수하며, 학업에 충실하고 타의 귀감이 되어 세종시를 이끌어갈 인재로서의 소임을 성실히 이행 2. 장학사업 관리규정 제13조의 장학금 지급 중단 및 제14조에 장학금 반납사유가 발생되었을 경우 관련 규정을 준수 3. 장학금 수여식, 장학생 행사 및 재단의 운영·발전에 적극 참여 2019년 월 일 서약자 성명 (인) 재단법인 세종특별자치시인재육성평생교육진흥원 이사장 귀하

(별지 제8호 서식)

공익발전기여 장학금

학교(기관)장 추천서

신청인	성 명			생년월일
	주 소
	학 교 명		학년/반(학과)
공익발전기여자	성 명		신청인과의 관계
	주 소		국가유공자		해당여부			해당( ), 비해당( )
	연 락 처				상이등급
기관	학교(기관)명		담당자			이름		(인)
						연락처
< 추천자 의견 > ※ 필히 기재할 것
위 기재사항은 사실과 다름없음을 증명하며, 위 학생을 재단법인 세종특별 자치시인재육성평생교육진흥원 장학생으로 추천합니다. 2019년 월 일 학교(기관)장 성명 (직인) 재단법인 세종특별자치시인재육성평생교육진흥원 이사장 귀하

(별지 제9호 서식)

접수번호	지 역 혁 신 인 재 장 학 금 신 청 서
신청자	이 름					주 민 번 호
						성 별		남 / 여
	전화번호					핸드폰번호
	주 소							e-mail
	소속단체명 (업체명)			주요활동분야 (주요사업분야)							활동지역
소속단체 (업체)소개
신청자 활동설명
가족사항	성명	관계	연령		직업(학교)				동거여부			비고(질병, 장애여부 등)
추천자 ※필수 기재	소속단체명
	추천사유
위 본인은 귀 진흥원에서 선발하는 지역혁신인재장학금에 지원을 희망하기에 붙임 서류를 구비하여 신청하며 장학생으로 선발된 후에라도 위에 기록한 내용이 다르거나 선발 규정에 어긋나는 경우에는 장학금 회수 등 어떠한 조치에도 따를 것을 서약합니다 2019년 월 일 신 청 자 서명 또는 (인)
위 내용이 틀림없음을 확인하며 귀 진흥원의 장학생으로 추천합니다 2019년 월 일 추 천 자 서명 또는 (인) 재단법인 세종특별자치시인재육성평생교육진흥원 이사장
제출서류 : 자기소개 및 활동내역서, 미래계획서, 장학금 사용계획서, 활동포트폴리오, 개인정보 수집동의서, 서약서

자기소개 및 활동내역서

- 자기소개와 그동안 지역에서 활동한 내용 등을 서술하세요(3장 이내 작성)

미래계획서

- 앞으로의 활동계획 등을 서술하세요(3장 이내 작성)

장학금 사용계획서

지출항목	사용처	산출내역	사용금액	사용목적	비고
합계

활동포트폴리오

- 본인이 활동한 사항, 수상(최근 3년 이내)등에 대한 사항(5장 이내 작성)

개인정보 수집동의서

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	2019 (재)세종시인재육성평생교육진흥원 지역혁신인재장학사업에 관련한 지원과 서비스 제공
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 주소, 연락처 등 추천관련 제반서류 상의 개인정보
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 3년 보관
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 2019 (재)세종시인재육성평생교육진흥원 지역혁신인재장학사업 신청과 서비스 이용 불가능
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개인정보를 제공받는 자	2019 (재)세종시인재육성평생교육진흥원 지역혁신인재장학사업에 관련한 지원과 서비스 제공과 관련된 자
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	2019 (재)세종시인재육성평생교육진흥원 지역혁신인재장학사업에 관련한 지원과 서비스 제공
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개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
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2019년     월      일

신청자 성명 :                 (서명 또는 인)

재단법인 세종특별자치시인재육성평생교육진흥원 이사장 귀중

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할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

서  약  서

본인은 (재)세종특별자치시인재육성평생교육진흥원 장학생으로 선발 시

다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

- 다     음 -

1. (재)세종특별자치시인재육성평생교육진흥원에서 정한 제반 규정을 준수하며, 타의 귀감이 되어 세종시를 이끌어갈 인재로서의 소임을 성실히 이행

2. 장학사업 관리규정 제13조의 장학금 지급중단 혹은 제14조의 장학금 반납사유가 발생되었을 경우 관련 규정을 준수

3. 장학금 수여식, 장학생 행사 및 진흥원의 운영·발전에 적극 참여

2019년    월    일

서약자  성명            (서명 또는 인)

재단법인 세종특별자치시인재육성평생교육진흥원 이사장 귀하