(별지 서식 1-앞면)  개별신청/ 학교장(총장) 추천용

장학생 신청(추천)서

장학생구분	□초등학생 □중학생 □고등학생 □대학생	□우수인재 □유공특기 □사회봉사활동 우수 □선·효행 모범 □학업장려 □다문화자녀 □다자녀가구 □지역대학진학
학생	성 명		주 민 번 호	- ○****** (앞자리 및 뒷자리 첫 번째 번호만 표기)
주 소
연락처	(자택) (이동전화)
보호자	성 명	부 / 모	생년월일	-
주 소
연락처	(자택) (이동전화)
학교	학 교 명	과 학년 반 (캠퍼스일 경우 캠퍼스명 기재)
학번
주 소
장학금수혜	수혜여부	□ 여 □ 부	장학금유형
지급일		장학금수령액
장학담당	부서명		연락처
성 명		fax
본인(보호자) 계좌내역	은행명 : 계좌번호 :
예금주 : *초․중․고등학생은 반드시 보호자 계좌내역 기재
위 본인은 귀 장학회에서 선발하는 장학생에 신청하며 장학생으로 선발된 후에라도 위에 기록한 내용이 다르거나 선발 규정에 어긋나는 경우에는 장학금 회수 등 어떠한 조치에도 따를 것을 서약합니다. 20 년 월 일
신청자(또는 보호자)		(인)또는 서명
추천서(6하원칙)	선행·효행 모범 공적 추천 등 추천내용 기재
위 내용이 틀림없음을 확인하며 귀 재단의 장학생으로 추천합니다. 20 년 월 일
	(해당 경우 작성)추천자	학교장/총장	(직인)
재단법인 논산시장학회 이사장 귀하
접수번호		접수일자

(별지 서식 1-뒷면)

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개인정보 항목	수집․이용 목적	이용기간 및 보유기간
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학적, 보호자 정보	자격 확인	지원 당해년도 이용 및 5년 보관
연락처	특이사항 통보 및 연락	지원 당해년도 이용 및 5년 보관
각종 제출서류	선발을 위한 평가	지원 당해년도 이용 및 5년 보관

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□ 예      □ 아니오

동의자 : 본  인                (서명 또는 인)

보호자                (서명 또는 인)

재단법인 논산시장학회 이사장 귀하