〔별지 제1호 서식〕

신청 분야			장학금 지원 신청서							사 진 (3×4cm)
성취 장학금
성 명	한글) 한자)					생년월일
학교명	( 학과, 학년, 반)
자 택 주 소	우편번호 : 주 소 :
최근 대전광역시 전입일				※ 주민등록등본 확인사항
전 화	자 택) 휴대폰)						E-mail
보호자	성 명 : 성별 : 생년월일 :						연락처
본인(보호자) 계좌내역		은행명 : 계좌번호 : 예금주 : ※ 초․중․고등학생은 반드시 보호자 계좌내역 기재
장학생 추천기관		기관명(학교) : 추천서 작성자 : 전화번호 :
가족 중 본재단 장학금 수혜 및 하반기 장학금 신청 여부 (당해년도)					장학금 수혜 : □ 있음 □ 없음				하반기 가족 신청 : □ 있음 □ 없음 - 예)청년의망장학금-홍길동
대전인재육성장학재단 장학생 선발 및 장학금 지급규정 제8조에 따라 장학금 지원신청서를 제출합니다. 신청서 내용에 허위사실이 없으며 허위사실 발견 시에는 장학금 회수조치에 따를 것을 서약합니다. 21 년 월 일 신청자(학생) (인) 대전인재육성장학재단 이사장 귀하
첨부 : ① 장학생 추천 및 타장학금 수혜 확인서 1부(별지 제2호 서식) ② 개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서 1부(별지 제3호 서식) ③ 주민등록등본 1통 ④ 재학증명서 1부(대학생만 제출) ⑤ 성적증명서 1부(중·고생은 학교생활기록부 제출) ⑥ 장학금 지급받을 은행 계좌번호 통장사본 1부 (중, 고 : 보호자, 대학 : 본인)										접수번호
										이 부분은 작성하지 마세요
										접수일자
										이 부분은 작성하지 마세요

〔별지 제2호 서식〕* 추천 완료 후 학교 장학담당부서의 확인 및 학교직인 필수

장학생 추천 및 타 장학금 수혜 확인서

1. 장학생 추천대상자 인적사항(지도교수 또는 학과장 작성요)

성 명		생년월일
학교명		학년/학과
비 고

2. 장학생 추천 사유

꼭! 추천사유를 작성 후 장학지원과 방문 바랍니다. (해당내용삭제 후 인쇄)

추천서 작성자  성    명             (서명)

전화번호

3. 타 장학금 수혜내용(학교 장학담당 작성 및 확인요) * 온라인 신청과 동일

학 기	학교 학기별 등록금 총액	교내ㆍ외 장학금 수혜내용
		받은 총 금액	지급기관 및 단체	받은 일자	장학금 종류
2021년 1학기
2021년 2학기
※ 학기별 총액 기준으로 작성요망(등록금성 장학금만 기재) ☞ 복학생은 휴학 전 학기의 등록금 이연사항 기재

* 학교 등록금(총 지급비용) : 입학금(1학년의 경우) + 수업료

21  년    월    일

장학담당자  성    명            (서명)

전화번호

목원대학(총)장 권혁대     직인

대전인재육성장학재단 이사장 귀하

[별지 제3호 서식〕

개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서

(재)대전인재육성장학재단 귀중

(재)대전인재육성장학재단(이하‘재단’)이 장학금 지급과 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 재단이 장학금 이중수혜를 확인하거나, 공공기관에서 정책자료로 활용할 수 있도록 하거나, 재단 정관 제4조의 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·조회 및 국가, 관계행정기관, 지방자치단체, 고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공기관(단체) 등에게 제공하는데 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항 ( 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐ )
수집․이용목적	￭ 제출 자료의 진위확인 및 장학대상자 장학금 이중수혜 확인 및 선발 등
수집․이용할 항목	￭ 개인식별정보 ‣ 성명, 생년월일 등 고유식별정보, 학교, 주소·전자우편 주소·전화번호 등 ￭ 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 ‣ 주민등록등·초본 전산정보, 국민기초생활수급권자 정보, 학자금 지원정보, 고객이 제공한 정보 등 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.
보유․이용 기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 장학금 지원 종료일까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 지원 종료 후에도 재단 정관 제4조(사업)관련 필요한 경우 보유·이용할 수 있습니다.
수집․이용 동의 여부	귀 재단이 위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.
고유식별정보 동의여부	귀 재단이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 신청·선정·지급에 불이익을 받으실 수 있습니다.
2. 제공․조회에 관한 사항 ( 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐ )
제공․조회 대상기관	국가, 관계행정기관, 지방자치단체, 고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공기관(단체) 등으로, 개인정보를 제공할 경우 업무수행에 필요한 최소한의 정보만을 제공
제공․조회의 목적	본인의 장학금 지원심사 및 공공기관에서 정책자료 활용, 장학사업 운영 등에 필요한 경우, 법령상 의무이행 등
제공·조회 및 요청할 개인정보의 내용	수집·이용에 동의한 정보(개인식별정보 및 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 등) ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.
제공받은 자의 개인정보 보유·이용기간	위 개인정보는 제공한 날로부터 동의 철회시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용됩니다. 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 장학금 사후관리를 위하여 필요한 범위 내에서 보유·이용할 수 있습니다.
제공․조회 동의 여부	귀 재단이 위와 같이 본인의 개인정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다.
고유식별정보 동의여부	귀 재단이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다. 고유식별정보(생년월일 등)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 제공·조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 신청·선정·지급에 불이익을 받으실 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집·이용·제공 및 조회에 관하여 동의함.

년    월    일

성명 :              (서명 또는 인)

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.

보호자(법정대리인)성명 :             (인)

연 락 처 :

관    계 :