〔별지 제1호 서식〕

신청 분야			장학금 지원 신청서							사 진 (3×4cm)
외국인 유학생 장학금
성 명	한글) 영문)			생년월일
학교명	( 학과, 학년)
한 국 거주지	주 소 :						국 적
본 국 거주지 연락처	전 화) ※ 본국으로 일시 귀국한 학생 연락시 필요(부모님 연락처 기입)
대 전 연락처	휴대폰) 기타 연락처) 핸드폰 없을시 작성					E-mail
본 인 계좌내역		은행명 : 계좌번호 : 예금주 :
장학생 추천 기관		학교명 : 추천서 작성자 : 지도교수 전화번호 :
본인의 TOPIK성적(한국어 능력시험Ⅱ 점수) ※ 반드시 성적표 원본 제출할 것.					총 점 / 등급
대전인재육성장학재단 장학생 선발 및 장학금 지급규정 제8조에 따라 장학금 지원신청서를 제출합니다. 신청서 내용에 허위사실이 없으며 허위사실 발견시에는 장학금 회수조치 등에 따를 것을 서약합니다. 20 년 월 일 신 청 자(학생) (서명) 대전인재육성장학재단 이사장 귀하
첨부 : ① 장학생 추천서 1부(반드시 별도 동봉 / 별지 제2호 서식) ② 개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서 1부(별지 제3호 서식) ③ 성적증명서 1부 ④ 토픽(TOPIK) 성적표 1부 ⑤ 본인 통장사본 1부											접수번호
											이 부분은 작성하지 마세요
											접수일자
											이 부분은 작성하지 마세요

〔별지 제2호 서식〕

‣ 반드시 담당부서의 안내에 따라 재단 홈페이지에서 온라인 신청 후 증빙 제출서류 제출요망

장학생 추천서

<지도교수님 또는 학과장님께서 작성 부탁드립니다.>

※ 추천학생은 반드시 직전 학기에 12학점이상 수강하고 있는 학부정규과정 대학생이어야 합니다.

※ 작성후에는 반드시 별도 봉투로 밀봉하여 추천대상자가 확인할 수 없도록 조치 해주셔야 합니다.

1. 장학생 추천대상자 인적사항

성 명		생년월일
학교명
학 년		학 과

2. 추천대상자 평가(추천대상자가 해당하는 항목에 ◯를 표시하여 주시기 바랍니다).

① 대외활동 정도

(본인의 꿈을 위한 대외활동(봉사활동 및 공모전 참가 등)에 적극적으로 임하고 있는가요?)

1) 매우미흡  2) 미흡  3) 보통 4) 우수  5) 매우우수

② 성실성 정도(학교생활을 성실히 하고 있는가요? / 출석현황, 과제물제출정도 등)

1) 매우미흡  2) 미흡  3) 보통 4) 우수  5) 매우우수

③ 학업의 적극성

(대학생으로서 학업에 적극적인가요? / 수업간 발표정도, 팀별과제 수행시 기여도 등)

1) 매우미흡  2) 미흡  3) 보통 4) 우수  5) 매우우수

3. 위 평가에 대한 구체적 사유 및 기타 추천 사유

(2번 항목과 같이 추천 대상자를 평가한 사유와 기타 추천사유를 구체적으로 기술)

20  년   월   일

추천서 작성자  소    속

성    명                (서명)

연 락 처

대전인재육성장학재단 이사장 귀하

〔별지 제3호 서식〕

개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서

(재)대전인재육성장학재단 귀중

(재)대전인재육성장학재단(이하‘재단’)이 장학금 지급과 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 재단이 장학금 이중수혜를 확인하거나, 공공기관에서 정책자료로 활용할 수 있도록 하거나, 재단 정관 제4조의 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·조회 및 국가, 관계행정기관, 지방자치단체, 고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공기관(단체) 등에게 제공하는데 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항 ( 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐ )
수집․이용목적	￭ 제출 자료의 진위확인 및 장학대상자 장학금 이중수혜 확인 및 선발 등
수집․이용할 항목	￭ 개인식별정보 ‣ 성명, 주민(외국인)등록번호 등 고유식별정보, 학교, 주소·전자우편 주소·전화번호 등 ￭ 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 ‣ 주민등록등·초본 전산정보, 국민기초생활수급권자 정보, 학자금 지원정보, 고객이 제공한 정보 등 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.
보유․이용 기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 장학금 지원 종료일까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 지원 종료 후에도 재단 정관 제4조(사업)관련 필요한 경우 보유·이용할 수 있습니다.
수집․이용 동의 여부	귀 재단이 위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.
고유식별정보 동의여부	귀 재단이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 신청·선정·지급에 불이익을 받으실 수 있습니다.
2. 제공․조회에 관한 사항 ( 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐ )
제공․조회 대상기관	국가, 관계행정기관, 지방자치단체, 고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공기관(단체) 등으로, 개인정보를 제공할 경우 업무수행에 필요한 최소한의 정보만을 제공
제공․조회의 목적	본인의 장학금 지원심사 및 공공기관에서 정책자료 활용, 장학사업 운영 등에 필요한 경우, 법령상 의무이행 등
제공·조회 및 요청할 개인정보의 내용	수집·이용에 동의한 정보(개인식별정보 및 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 등) ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.
제공받은 자의 개인정보 보유·이용기간	위 개인정보는 제공한 날로부터 동의 철회시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용됩니다. 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 장학금 사후관리를 위하여 필요한 범위 내에서 보유·이용할 수 있습니다.
제공․조회 동의 여부	귀 재단이 위와 같이 본인의 개인정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다.
고유식별정보 동의여부	귀 재단이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다. 고유식별정보(주민등록번호 등)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 제공·조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 신청·선정·지급에 불이익을 받으실 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집·이용·제공 및 조회에 관한 고객권리안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.

20  년    월    일

성명 :              (서명 또는 인)