〔별지 제1호 서식〕

※ 제출증빙서류는 공고문을 참고하여 제출바랍니다.

접수번호		거주비지원 장학생 신청서
기재하지 마세요
성명		【한글】		주 민 번 호		- ○****** (앞자리 및 뒷자리 첫 번째 번호만 표기)
핸드폰번호				이메일
주 소 (대 전)				성적 총 평균 평점		예) 3.78
				총 성적 백분위		예) 89.2
현 소 속		대학교 과 학년 (캠퍼스일 경우 캠퍼스명 기재)		학 번
현 거주지 주소				거주형태 (월 납입금)1)		▢ 월세계약 ▢ 사글세계약 (월 납입금액 기재)
경제상황		□ 기초생활수급자 □ 차상위계층(한부모가족 포함) (해당자만 체크 및 증빙서류 제출)		한국장학재단 학자금 지원구간 (최근 학기)2)		학자금 지원구간 기재 (없을 시 “10구간”으로 기재)
보호자	성명	【한글】 부 / 모		생년월일
	주소			전화번호 / 핸드폰번호
가족 중 본재단 장학금 수혜 및 하반기 장학금 신청 여부 (당해년도)			장학금 수혜 : □ 있음 □ 없음		하반기 가족 신청 : □ 있음 □ 없음 - 예)청년의망장학금-홍길동
위 본인은 귀 재단에서 선발하는 거주비지원 장학생에 신청하며 장학생으로 선발된 후에라도 위에 기록한 내용이 다르거나 선발 규정에 어긋나는 경우에는 장학금 회수 등 어떠한 조치에도 따를 것을 서약합니다. 21 년 월 일 신 청 자 (인) 또는 서명 (재)대전인재육성장학재단 이사장 귀하
1) 현재 거주형태에 “□”표시하고, 월 납입금 기재(사글세는 계약월로 나누어 기재) - 2인 이상 함께 계약한 경우 본인 부담액으로 기재 2) 한국장학재단 홈페이지에서 “학자금 지원구간 통지서” 발급을 최근 학기로 발급하고, 최근 학기의 지원구간을 기재, 지원구간 자체가 없을 시 10분위로 기재(통지서 제출 필요)

〔별지 제2호 서식〕* 추천 완료 후 학교 장학담당부서의 확인 및 학교직인 필수

장학생 추천 및 타 장학금 수혜 확인서

1. 장학생 추천대상자 인적사항(지도교수 또는 학과장 작성요)

성 명		생년월일
학교명		학년/학과
비 고

2. 장학생 추천 사유

꼭! 추천사유를 작성 후 장학지원과 방문 바랍니다. (해당내용삭제 후 인쇄)

추천서 작성자  성    명             (서명)

전화번호

3. 타 장학금 수혜내용(학교 장학담당 작성 및 확인요) * 온라인 신청과 동일

학 기	학교 학기별 등록금 총액	교내ㆍ외 장학금 수혜내용
		받은 총 금액	지급기관 및 단체	받은 일자	장학금 종류
2021년 1학기
2021년 2학기
※ 학기별 총액 기준으로 작성요망(등록금성 장학금만 기재) ☞ 복학생은 휴학 전 학기의 등록금 이연사항 기재

* 학교 등록금(총 지급비용) : 입학금(1학년의 경우) + 수업료

21  년    월    일

장학담당자  성    명            (서명)

전화번호

목원대학(총)장 권혁대     직인

대전인재육성장학재단 이사장 귀하

〔별지 제3호 서식〕

개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서

(재)대전인재육성장학재단 귀중

(재)대전인재육성장학재단(이하‘재단’)이 장학금 지급과 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 재단이 장학금 이중수혜를 확인하거나, 공공기관에서 정책자료로 활용할 수 있도록 하거나, 재단 정관 제4조의 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·조회 및 국가, 관계행정기관, 지방자치단체, 고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공기관(단체) 등에게 제공하는데 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항 ( 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐ )
수집․이용목적	￭ 제출 자료의 진위확인 및 장학대상자 장학금 이중수혜 확인 및 선발 등
수집․이용할 항목	￭ 개인식별정보 ‣ 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 학교, 주소·전자우편 주소·전화번호 등 ￭ 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 ‣ 주민등록등·초본 전산정보, 국민기초생활수급권자 정보, 학자금 지원정보, 고객이 제공한 정보 등 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.
보유․이용 기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 장학금 지원 종료일까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 지원 종료 후에도 재단 정관 제4조(사업)관련 필요한 경우 보유·이용할 수 있습니다.
수집․이용 동의 여부	귀 재단이 위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.
고유식별정보 동의여부	귀 재단이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 신청·선정·지급에 불이익을 받으실 수 있습니다.
2. 제공․조회에 관한 사항 ( 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐ )
제공․조회 대상기관	국가, 관계행정기관, 지방자치단체, 고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공기관(단체) 등으로, 개인정보를 제공할 경우 업무수행에 필요한 최소한의 정보만을 제공
제공․조회의 목적	본인의 장학금 지원심사 및 공공기관에서 정책자료 활용, 장학사업 운영 등에 필요한 경우, 법령상 의무이행 등
제공·조회 및 요청할 개인정보의 내용	수집·이용에 동의한 정보(개인식별정보 및 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 등) ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.
제공받은 자의 개인정보 보유·이용기간	위 개인정보는 제공한 날로부터 동의 철회시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용됩니다. 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 장학금 사후관리를 위하여 필요한 범위 내에서 보유·이용할 수 있습니다.
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본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집·이용·제공 및 조회에 관한 고객권리안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.

2021년    월    일

성명 :              (서명 또는 인)