[서식1]

2022년도 4차산업인재 장학생 신청서
신청자	성 명					주민등록 앞번호			성별	남 / 여
	이동전화					이메일
	주 소					기 장학금 수혜여부	(재)아산시미래장학회의 장학금을 받은 경우 장학금 명 작성 예) 2021 성적우수장학금
	소 속	대학교 과				학교 소재지	캠퍼스
							소재지(시・군)
	희망분야	▢인공지능 ▢사물인터넷 ▢자율주행차 ▢가상현실 ▢드론 ▢기타
	경제상황	▢ 기초생활수급자 ▢ 법정차상위 계층 ▢ 해당없음
보호자 또는 비상시 연락가능자	성 명		연락처					신청자와 관계
위 본인은 귀 재단에서 선발하는 장학생에 지원을 희망하기에 붙임과 같이 신청하며 장학생으로 선발된 후에라도 위에 기록한 내용이 다르거나 선발 규정에 어긋나는 경우에는 장학금 회수 등 어떠한 조치에도 따를 것을 서약합니다. 20 년 월 일
				신 청 자 (인) 또는 서명 보 호 자* (인) 또는 서명								1)
(재)아산시미래장학회 이사장 귀하
1) 신청자·보호자의 자필 서명 또는 (인) 후 제출 *보호자 : 보호자 또는 비상시 연락가능자

[서식2]

4차 산업 관련 활동 및 미래 계획서

◇ 신청자 성명 :                           ◇ 연락처 :

※ 미래에 대한 계획을 서술하여 주세요.

※ 5페이지 이내 작성(필요시 활동사진, 증빙자료 등을 포함하여 5페이지 이내 작성)

관심 있는 4차 산업은 무엇이며 이와 관련된 어떠한 활동을 하셨습니까?

2. 위(1.항목)와 관련되어 본인의 미래계획은 무엇인가요?

3. 장학금으로 무엇을 하고 싶으며, 사유는 무엇인가요?

4. 아산의 인재는 무엇이며, 향후 우리 지역을 위해 무엇을 할 예정입니까?

[서식3]

개인정보 수집⸳이용 동의서

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	2022년도 (재)아산시미래장학회 장학금 지급
수집하는 기본 개인정보 항목	신청자 : 성명, 주소, 연락처, 계좌번호 등 추천관련 제반서류 상의 개인정보 보호자 : 성명, 주소, 연락처 등 추천관련 제반서류 상의 개인정보
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 해당 장학금 지급 관련 자료 폐기시까지
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 2022년도 (재)아산시미래장학회 장학금 신청 및 지급 불가능
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	2022년도 (재)아산시미래장학회 장학금 지급과 관련된 자
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	2022년도 (재)아산시미래장학회 장학금 지급
제공되는 개인정보 항목	위 ①의 정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 2021년도 (재)아산시미래장학회 장학금 신청 및 지급 불가능
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공에 동의합니다.

20   년     월      일

신청자 성명 :                 (인 또는 서명)

보호자 성명 :                 (인 또는 서명)

(재)아산시미래장학회 이사장 귀중

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을

거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.