서식 1		2022년도 희망장학금 지원 신청서

신 청 자 인적사항	성 명		장학금 수혜여부		( 여 , 부 )
	생년월일		전화번호
	주 소
	학 교 명			학 년 (학과)
보 호 자 인적사항	성 명			학생과의 관 계
	주 소			핸드폰
지급 계좌	은행명			예금주 성명
	계좌번호
	예금주 주민번호	※ 예금주는 주민등록번호 모두 표기 ※ 금융거래와 관련하여 거래자의 실지명의 확인을 위한 주민번호 사용이며, 그 외 용도로는 사용하지 않습니다.
경제상황 (V 표시)	□기초수급자 □한부모가족 □차상위계층 □소득분위( %)
위 본인은 귀 재단에서 선발하는 2022년 희망장학금을 신청합니다. • 허위사항 기재 시 장학생 선발이 취소되며, 지급된 장학금은 반납 조치함. 2022년 월 일 신청인(학생) : (서명 또는 인) 보호자1) : (서명 또는 인)
(재)아산시미래장학회이사장 귀하

1)보호자 : 부모 또는 비상시 연락 가능자

서식 2		개인정보수집·이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의서

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	2022년도 (재)아산시미래장학회 장학금 지급
수집하는 기본 개인정보 항목	신청자 : 성명, 주소, 연락처, 계좌번호 등 추천관련 제반서류 상의 개인정보 보호자 : 성명, 주소, 연락처 등 추천관련 제반서류 상의 개인정보
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 해당 장학금 지급 관련 자료 폐기시까지
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 2022년도 (재)아산시미래장학회 장학금 신청 및 지급 불가능
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	2022년도 (재)아산시미래장학회 장학금 지급과 관련된 자
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	2022년도 (재)아산시미래장학회 장학금 지급
제공되는 개인정보 항목	위 ①의 정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 2021년도 (재)아산시미래장학회 장학금 신청 및 지급 불가능
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공에 동의합니다.

2022년     월      일

신청자 성명 :                 (인 또는 서명)

보호자 성명 :                 (인 또는 서명)

(재)아산시미래장학회 이사장 귀중

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을

거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.