고속도로 장학금 신청서(신규신청)

※ 고속도로 장학금을 처음 신청하거나, 신청인의 가족이 전에 받았더라도 본인 명의로 처음 신청하는 경우

구    분

경제여건

기초생활수급자

차상위계층

일 반

학    년

미취학

초등학생

중학생

고등학생

대학생

가족 중 고속도로 장학금 수혜 이력

없음

있음 (수혜자 :              관계 :             )

타 장학금 수혜 이력(국가장학금 제외)

없음

있음 (기관명 :              장학금액 :         )

본    인

인적사항

성    명

주민등록번호

-

학 교 명

(학과명)

(입학연도)

(학년)

재학

휴학

주    소

(우)

연 락 처

이 메 일

사  고

현  황

사고유형

고속도로 이용 중 교통사고

고속도로 건설·유지관리 작업 중 안전사고

사고일시

년

월

일

:

장  소

고속도로

km 지점(    방향)

사고내용

증빙서류로 대체

가족 수혜 시 제출서류로 대체

직접

작성

피 해 자

인적사항

부

모

형제

본인

성 명

주민등록번호

-

피 해 내 용

사망

중증장애(기존  급)

부

모

형제

본인

성 명

주민등록번호

-

피 해 내 용

사망

중증장애(기존  급)

부

모

형제

본인

성 명

주민등록번호

-

피 해 내 용

사망

중증장애(기존  급)

가  족

사  항

관  계

성  명

생년월일

직 업

연락처

보호자

부

모

형제

기타(      )

부

모

형제

기타(      )

부

모

형제

기타(      )

부

모

형제

기타(      )

기  타

※ 특이사항 및 참고사항 기재

위 기재사항이 사실과 같음을 확약하며, 추후 상기 기재 내용과 다른 점이 발견될 시에는

장학금 수혜대상자 자격 상실 등 귀 장학재단의 규정을 따를 것을 서약합니다.

년     월     일

신청인(보호자) :                (서명)

고속도로 장학금 신청서(재신청)

※ 신청인 본인이 이전에 고속도로 장학금을 받은 적이 있는 경우

구    분

경제여건

기초생활수급자

차상위계층

일 반

학    년

미취학

초등학생

중학생

고등학생

대학생

가족 중 고속도로 장학금 수혜 이력

없음

있음 (수혜자 :              관계 :             )

타 장학금 수혜 이력(국가장학금 제외)

없음

있음 (기관명 :              장학금액 :         )

본    인

인적사항

성    명

주민등록번호

-

학 교 명

(학과명)

(입학연도)

(학년)

재학

휴학

주    소

(우)

연 락 처

이 메 일

가  족

사  항

관  계

성  명

생년월일

직 업

연락처

보호자

부

모

형제

기타(      )

부

모

형제

기타(      )

부

모

형제

기타(      )

부

모

형제

기타(      )

기  타

※ 특이사항 및 참고사항 기재

위 기재사항이 사실과 같음을 확약하며, 추후 상기 기재 내용과 다른 점이 발견될 시에는

장학금 수혜대상자 자격 상실 등 귀 장학재단의 규정을 따를 것을 서약합니다.

년     월     일

신청인(보호자) :                (서명)

개인정보 수집·이용 동의서

(재)고속도로장학재단은 2022년 고속도로 장학생 선발을 위하여 「개인정보 보호법」 제22조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집 · 이용에 대한 동의를 구하오니 확인 후 동의해주시면 감사하겠습니다.

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학교/학과 :		학년 :		성명 :

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1. 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

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동의서 작성일로부터 5년간

동의 거부 권리 및 동의 거부에

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귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다.

단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

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2. 민감정보 수집 및 이용에 대한 동의

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신청서 등 제출된 서류 상의 민감 정보

장애여부 및 장애등급

민감정보 이용 및 보유 기간

동의서 작성일로부터 5년간

동의 거부 권리 및 동의 거부에

따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다.

단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

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동의하지 않습니다

본인은 위와 같이 「개인정보 보호법」에 의거 개인정보를 수집 및 활용하는 것에 동의합니다.

년     월     일

신청인(보호자) :                (서명)

[작성예시]       고속도로 장학금 신청서(신규신청)

※ 고속도로 장학금을 처음 신청하거나, 신청인의 가족이 전에 받았더라도 본인 명의로 처음 신청하는 경우

구    분

경제여건

기초생활수급자

차상위계층

√

일 반

학    년

미취학

초등학생

중학생

√

고등학생

대학생

가족 중 고속도로 장학금 수혜 이력

없음

√

있음 (수혜자 : 홍제동       관계 : 형          )

타 장학금 수혜 이력(국가장학금 제외)

√

없음

있음 (기관명 :              장학금액 :         )

본    인

인적사항

성    명

홍길동

주민등록번호

000000 - 0000000

학 교 명

한국고등학교

(학과명)

(입학연도) 2020년

(학년) 3학년

√

재학

휴학

주    소

경기도 성남시 분당구 황새울로 200번길 34, 1101호

(우)

13595

연 락 처

010-0000-0000

이 메 일

expressway@hsf.or.kr

사  고

현  황

사고유형

√

고속도로 이용 중 교통사고

고속도로 건설·유지관리 작업 중 안전사고

사고일시

2020년

1월

1일

11:00

장  소

경부고속도로

200km 지점(부산방향)

사고내용

증빙서류로 대체

√

가족 수혜 시 제출서류로 대체

직접

작성

(교통사고사실확인원 등 증빙서류를 첨부하였거나,

가족 수혜 시 증빙서류를 이미 제출했던 경우는 작성 불필요)

피 해 자

인적사항

√

부

모

형제

본인

성 명

홍철수

주민등록번호

000000 - 0000000

피 해 내 용

√

사망

중증장애(기존  급)

부

모

형제

본인

성 명

주민등록번호

-

피 해 내 용

사망

중증장애(기존  급)

부

모

형제

본인

성 명

주민등록번호

-

피 해 내 용

사망

중증장애(기존  급)

가  족

사  항

관  계

성  명

생년월일

직 업

연락처

보호자

부

√

모

형제

기타(      )

길영희

0000.00.00

자영업

010-0000-0000

√

부

모

√

형제

기타(      )

홍제동

0000.00.00

회사원

010-0000-0000

부

모

형제

기타(      )

부

모

형제

기타(      )

기  타

※ 특이사항 및 참고사항 기재

위 기재사항이 사실과 같음을 확약하며, 추후 상기 기재 내용과 다른 점이 발견될 시에는

장학금 수혜대상자 자격 상실 등 귀 장학재단의 규정을 따를 것을 서약합니다.

2022 년   9 월  00 일

신청인(보호자) :   길  영  희   (서명)

[작성예시]         개인정보 수집·이용 동의서

(재)고속도로장학재단은 2022년 고속도로 장학생 선발을 위하여 「개인정보 보호법」 제22조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집 · 이용에 대한 동의를 구하오니 확인 후 동의해주시면 감사하겠습니다.

개인정보 제공자

학교/학과 :	한국고등학교	학년 :	3학년	성명 :	홍 길 동

※ 미취학아동의 경우 성명만 작성

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√

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동의하지 않습니다

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신청서 등 제출된 서류 상의 민감 정보

장애여부 및 장애등급

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동의서 작성일로부터 5년간

동의 거부 권리 및 동의 거부에

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단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

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√

동의합니다

동의하지 않습니다

본인은 위와 같이 「개인정보 보호법」에 의거 개인정보를 수집 및 활용하는 것에 동의합니다.

2022 년   9 월  00 일

신청인(보호자) :   길  영  희   (서명)