[별지 제2호서식]

학자금(수업료, 입학금) 지급 (미지급) 확인서 (제7조제1항 관련)

신청인 (학생, 부모 또는 보호자)	성 명			생년월일
	직 장 명			학생과의 관계		학생의 ( )
	직장주소 (직장명)
	학자금 (수업료, 입학금) 지원여부	여	지원금액 (※ 등록금이 아닌 직장 지원 금액) 금 원		※ 직장에서 받고 있지 않으면 “부”에 “○” 기입
		부
학 생	성 명			생년월일
	학 교 명	학교 학년
신청인은 상기와 같이 직장으로부터 학자금(수업료, 입학금)을 지급받고 있지 않음(부분지급)을 확인합니다. 20 년 월 일 확인자 사업장명 : (부서명 : ) 사 업 주 : (직인 또는 대표자 날인) (대표자) 안산시장 귀하 ※ 주의 : 본 확인서는 학생의 보호자 또는 가족이 직장 재직 시에만 제출하시기 바랍니다.