(별지 서식 1-앞면) 개별 신청용

장학금 신청서

장학금구분		□학업장려 장학금
대 상 자 인적사항	성 명			주민등록번호						성별	남 / 여
	주 소
	연락처	(휴대폰) 010-
	학교명					소재지 (시·군·구)
	학과					학번(학년)
신 청 자 인적사항 (본인 외 부, 모만 신청가능)	성 명			주민등록번호						관계	부 / 모
	주 소
	연락처	(휴대폰) 010-
지급계좌	은행명 : 예금주 : 계좌번호 :
	※ 본인 명의의 보통예금 통장만 가능하며, 정기예금, 적금 통장 등 불가
위 본인은 귀 장학회에서 지급하는 장학금을 신청하며 장학생으로 선발된 후에라도 위에 기록한 내용이 다르거나 선발 규정에 어긋나는 경우에는 장학금 회수 등 어떠한 조치에도 따를 것을 서약합니다. 2023년 월 일
신청자(본인, 부, 모) : (날인 또는 서명)
재단법인 논산시장학회 이사장 귀하
접수번호					접수일자

(별지 서식 1-뒷면)

개인정보 수집 및 활용 동의서

재단법인 2023년 논산시장학회 장학생 선발 및 장학금 지급과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 수집된 정보는 2023년 논산시장학회 장학금 사업 관련 업무 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 주민등록번호, 성별, 주소, 학교명, 휴대폰번호, 계좌번호 등	논산시장학회 장학생 선발 및 장학금 지급	수집일로부터 5년

※ 위의 개인정보 수집 및 활용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의하지 않을경우 장학금 지급과 관련하여 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 및 활용하는데 동의하십니까?

□ 동의합니다.        □ 동의하지 않습니다.

2023년     월     일

정보제공 동의자  대상자(학생)           성명             (서명 또는 인)

대상자의 부 또는 모   성명             (서명 또는 인)

재단법인 논산시장학회 이사장 귀하