◆ 충남 한뿌리 장학생 신청서 (.pdf 파일로 제출)

2023년도 충남 한뿌리 장학생 신청서
신 청 자 기본정보	성 명			생년월일		성별	남 / 여
	휴 대 폰			이 메 일
	주 소 (주민등록)
	소 속	대학교 과 (캠퍼스명 기재)		학 년
				학 번 *ex) 20211234
출향인사 기본정보	성 명			신청자와의 관 계		성별	남 / 여
	연 락 처
	주 소	출향인사의 충남 거주 주소(출생지 또는 과거 거주지역 시·군) 예) 충남 공주시(시, 군까지만 기록)
위 본인은 귀 진흥원에서 선발하는 충남 한뿌리 장학생에 신청하며 장학생으로 선발된 후에라도 위에 기록한 내용이 다르거나 선발 규정에 어긋나는 경우에는 장학금 회수 등 어떠한 조치에도 따를 것을 서약합니다. 2023년 월 일(필수)
			신 청 자 (인) 또는 서명 출향인사 (인) 또는 서명
(재)충청남도평생교육인재육성진흥원 이사장 귀하
신청자·출향인사의 자필‘(인) 또는 서명’후 스캔본(.pdf) 변환하여 제출