【서식 1】

<우수인재장학금 장학생 지원서>
<대상자 (신청학생)><성 명><><생년월일><><핸드폰><><주소><><학교명><                대학교                   학과(부)           학년><학교구분 (체크✓)><4년대><☐ 전문대><☐ 도내><☐ 서울><☐ 기타><재학구분 (체크✓)><    ☐ 신입생        ☐ 재학생        ☐ 복학생        ☐ 편입생>
<보호자><성 명><><학생과의  관계><  학생의 (     )><주 소><><핸드폰><>
<장학금지급계좌 (반드시 보호자)><은 행 명 :                 예금주(학부모) : 계좌번호 :                            * 지원서상 보호자의 계좌일 것>
<1가구2명지원여부 (체크✓)><☐ 해당있음 (성명 :           , 대학구분 : 도내/서울/기타/전문대)><☐ 해당없음>
<가산점항목 (체크✓)><☐ 소년소녀가정 및 한부모가정        ☐ 장애인가정 ☐ 다자녀     ☐ 국가유공자 가정     ☐ 조손가정     ☐ 해당없음     ※ 중복체크 가능, 해당자 각 증명서 첨부요망     ※ 미체크시, 가산점 관련하여 불이익이 있을 수 있음>
< 본인은 정읍시민장학재단 장학금지급규정에 따른 20  학년도 장학생이 되고자 지원합니다. 20  년      월     일                           지 원 자 :               (날인 또는 서명)                          보 호 자 :               (날인 또는 서명) (재) 정읍시민장학재단 이사장 귀하>
【서식 2】
<우수인재장학금 장학생 선발을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서>
< 우수인재장학금 장학생 선발을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.  □ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)  <항   목><수집·이용 >