(별지 서식 1-앞면) 개별 신청용
장학금 신청서
<장학금구분>< □학업장려 장학금>
<대 상 자 인적사항><성 명><   ><생년월일><><성별><남 / 여><주 소>< ><연락처>< (휴대폰) 010-><학교명><   ><소재지 (시·군·구)><><학과><         ><학번(학년)><>
<신 청 자 인적사항 (본인 외 부, 모만 신청가능) ><성 명><   ><생년월일><><관계><부 / 모><주 소><><연락처>< (휴대폰) 010->
<지급계좌>< 은행명 :        예금주 :          계좌번호 :   ><  ※ 본인 명의의 보통예금 통장만 가능하며, 정기예금, 적금 통장 등 불가>
< 위 본인은 귀 장학회에서 지급하는 장학금을 신청하며 장학생으로 선발된 후에라도 위에   기록한 내용이 다르거나 선발 규정에 어긋나는 경우에는 장학금 회수 등 어떠한 조치에도   따를 것을 서약합니다. 2026년    월    일>
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<                   신청자(본인, 부, 모) :                 (날인 또는 서명)>
< 재단법인 논산시장학회 이사장 귀하>
<접수번호><><접수일자><>

(별지 서식 1-뒷면)<  개인정보 수집․이용․제공 동의서   (재)논산시장학회 귀중   (재)논산시장학회는 장학생 선발과 관련하여「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조, 「한국장학재단 설립 등에 관한 법률 제50조 5(중복 지원의 방지)」 및 같은 법 시행령 제35조 3조에 따라 아래 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집․ 이용․ 제공하고자 합니다. <1. 수집․ 이용에 관한 사항>
<수집‧ 이용 목적><￭ (재)논산시장학회 장학생 선발, 한국장학재단 학자금지원 시스템 등록(중복지원방지시스템)>
<수집‧ 이용할 항목><￭ 성명, 학교명, 주소, 주민등록번호, 연락처, 장학금 수혜 금액>
<보유><￭ 5년>
<수집‧ 이용 동의 여부><위와 같이 본인의 개인정보를 수집‧ 이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)>
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