[별지 제1호]

응시자 제출서류 목록표

성 명	임용예정분야	임용예정직급	작성일자

▣ 제출목록

목 록	제출 여부
1. 응시원서
2. 응시수수료(수입증지 또는 우체국 통상환증서)
3. 이력서
4. 자기소개서 및 직무수행계획서
5. 서류전형 자격요건 본인의견서
6. 자격검증 동의서
7. 개인정보 수집‧이용 동의서
8. 행정정보 공동이용 사전동의서
9. 자격증 사본
10. 졸업증명서 또는 학위증명서
11. 경력(재직)증명서
12. 경력증빙자료(건강보험 자격 득실확인서 등)

※ 제출한 항목에 대하여 제출 여부 란에 “O”표시

제출자:             (서명)

[별지 제2호]

응  시  원  서

본인은 (옥천군 시간선택제임기제공무원) 임용시험에 응시하고자 원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

아래 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 시험결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로

허위사실을 기재하였을 때에는 관계법령에 의거 당해시험이 정지 또는 무효가 되고 향후 5년간 응시자격이 정지되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

20   년     월     일

옥천군 인사위원회 위원장 귀하

※응시번호		성명	(한글)
응시분야			(한자)
생년월일		복수국적 해당여부	‘여’ 또는 ‘부’
주 소				수입증지 찍는 곳
전자우편
전 화 (휴대전화)

㊞

응 시 표 (옥천군 시간선택제임기제공무원)

응시번호			응시분야
성명	(한글)		(한자)
20 년 월 일 옥천군 인사위원회 위원장 ㊞
주 의 사 항 1. 응시표를 받는 즉시 응시번호 기재여부와 날인여부를 확인하여야 합니다. 2. 시험당일은 응시표, 신분증를 지참하고 시험시작 30분전까지 지정된 장소에 집결하여야 합니다.
보완사항	를(을) 월 일까지 보완하여야 합니다.

응시원서 작성요령

◎ 응시원서는 다음 요령에 의하여 빠짐없이 작성하여야 합니다.

1. ｢응시번호｣ : 기재하지 않음

2. 주소 : 현재 거주하는 곳(우편물 수령 등)을 정확히 기재함

3. 성명ㆍ생년월일ㆍ전자우편ㆍ(휴대)전화 : 빠짐없이 정확하게 기재함

4. 복수국적 : 복수국적자의 경우 취득한 외국국적명 기재

5. 옥천군수입증지 : 방문 접수시 옥천군청 종합민원과에서 아래 해당 금액의

수입증지를 발행받아 (인쇄 형식) 응시수수료로서 납부

※ 5급 이상 : 1만원,  6ㆍ7급 : 7천원,  8ㆍ9급 : 5천원

｢국민기초생활 보장법｣에 따른 수급자 또는 ｢한부모가족지원법｣에 따른

보호대상자로서 응시수수료를 면제받을 경우 수입증지 대신 해당 증명서 첨부

<< 주 의 사 항 >>

① 응시표를 받는 즉시 응시번호와 사진위의 접수인 날인여부를 확인하여야 합니다.

② 응시표를 분실하였을 때는 시험일 전일까지 신분증을 지참하여 옥천군 자치행정과 행정팀에 오시면 재교부 받을 수 있습니다.

③ 시험당일은 응시표와 공공기관이 발행한 신분증(주민등록증 또는 유효한 여권, 운전면허증 중의 하나) 및 필기도구를 지참하고 시험시작 30분전까지 시험 장소에 집결하여야 합니다.

[별지 제3호]

이   력   서

가. 공통사항
응시 번호			응시 분야		성 명
나. 응시자격
경력	근무기관		근무기간		직 위		담당업무
학력	전공분야		학위 취득(예정)일		학위종류
자격	자격증명		자격증 취득(예정일)		자격 검정기관
			※ 업무와 관련이 있는 자격증에 한하여 기재할 것
위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 20 년 월 일 성 명: (인)

[별지 제4호]

자 기 소 개 서

지 원 동 기
성 장 과 정
경력 및 직무기술	※ 최대한 구체적으로 작성
기 타 사 항
2025. . . 응시자: (서명)

※ 분량은 A4 용지 3매 이내

※ 경력 및 직무성과의 경우 이력서에 기재한 경력별로 구분하여 세부적으로 작성

※ (유의사항) 작성 시 학교명, 출생지, 부모직업 등 개인 신상을 직‧간접적으로 파악할 수 있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.

[별지 제5호 서식]

직 무 수 행 계 획 서

※ A4용지 3매 이내로 작성

※ (유의사항) 작성 시 학교명, 출생지, 부모직업 등 개인 신상을 직‧간접적으로 파악할 수 있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.

2025.  .    .    응시자:              (서명)

[별지 제6호]

서류전형 자격요건 본인의견서

【작성요령】

※ 해당 란, 해당 자격 괄호에 “○”표기

※ 본인이 해당하는 부분이 2개 이상인 경우 중복하여 “○”표기 가능

성 명 :              (서명)

분야명	응시자격요건(기준일: 면접시험 시행일)
농식품 가공	◎ 「국가기술자격법」에 따른 식품산업기사 이상의 자격을 취득한 자( )

[별지 제7호]

자격요건 검증을 위한 동의서

본인은 옥천군에서 시행하는 경력경쟁채용시험 응시자로서, 옥천군 인사위원회가 실시하는 학위 및 기타 제출한 자료의 진위 검증을 위한 확인서 발급에 동의합니다.

또한, 본인이 서명 ‧ 날인한 동의서의 복사본은 자료의 진위 검증 등을 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2025년     월     일

성 명 :           (서명 또는 인)

※ 반드시 자필서명 또는 날인 요망

옥천군 인사위원회 위원장 귀하

[별지 제8호]

개인정보 수집·이용 동의서

옥천군에서는 『개인정보보호법』제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용 동의서

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

① 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목

- 성명, 주민등록번호, 주소, 등록기준지, 메일, 전화번호, 학력․경력사항, 자격․면허 소지사항, 결격사유 등

나. 수집 및 이용 목적

- 지방 임기제공무원 채용시험 관련 자격․면허․경력 등 조회․확인(신원조회 포함)

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 지방공무원 채용시험에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

2025년    월    일      성명:            (서명 또는 인)

Ⅱ. 고유식별정보 처리 동의서    ※ 고유식별정보 : 주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호

① 고유식별정보 수집 항목 및 수집‧이용 목적

가) 수집항목 : 주민등록번호, 자격번호 등

나) 수집 및 이용목적

- 지방임기제공무원 임용시험 관련 자격․면허․경력 등 조회․확인

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 지방임기제공무원 채용시험에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 고유식별정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

2025년    월    일      성명:             (서명 또는 인)

옥천군 인사위원회 위원장 귀하

[별지 제9호]

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관: 옥천군인사위원회위원장

2. 이용목적: 지방임기제공무원 신규 채용

3. 공동이용 행정정보

연 번	행정정보명
1	주민등록 초본(병역사항 포함)
2	결격사유 조회, 범죄경력 조회(지방공무원법 제31조)

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위하여 「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다.

4. 정보주체(본인) 동의사항

본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통하여 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

2025년   월   일

성 명 :              (서명 또는 인)

※ 반드시 자필서명 또는 날인 요망

옥천군 인사위원회 위원장 귀하

[별지 제10호]

경 력 증 명 서

※ 발행기관 경력증명서 양식상 담당업무, 발급담당자 성명 등이 기재되지 않을 경우 본 서식으로 경력(재직)증명서를 대체하여 제출

인 적 사 항	성 명						생년월일
	주 소
	연락처
근 무 경 력
입사일자		년 월 일			총 근무기간				년 월 일
퇴사일자		년 월 일
근 무 세 부 내 역
해당부서 근무기간		주당 근무시간		직위(급)		담당업무(구체적으로 기재)					특이사항
0000.00.00. ~ 0000.00.00.		상근/ 주40시간
						발급담당자		소속부서: 성 명: (인)
						문의전화		( ) -

위와 같이 경력을 증명합니다.

2025년     월      일

직 인

기    관    명

[별지 제11호]

관련계통학과 증명서

주소
성명		생년월일
학력	대학(교) 학부 학과 년도 □졸업, □재학 대학교 대학원 전공 년도 □졸업(석․박사)

위 사람이 □ 졸업한(□ 재학하는) 우리대학(교)의             학과는 2020년도 옥천군 지방시간선택제임기제공무원 임용시험 시행계획 공고문(옥천군인사위원회 공고 제2020-  호)에 게재한            학과와 동일 계통의 학과임을 증명합니다.

담당자:  (직)               성 명               (서명)

연락처(전화) :

2025.      .       .

단과대학장	직인

00대학교 총장  (직인)

옥천군인사위원회위원장 귀하