붙임		장애인 응시자 편의지원 신청 안내문

편의 지원 제공 신청서
신청인	채용분야	체험형 청년인턴 (장애)	이 메 일
	성 명		장애유형
	생 월 일 (MMDD)		상지/하지 (지체장애의 경우)	상지 □ 하지 □
	연 락 처		장애등급 (정도)	중증 □ 경증 □
편의지원 제공 신청항목(신청 시 `˅`표시)
편의지원 항목			신청란
· 전담도우미 지원
· 면접시간 1.5배 연장
· 면접위원과의 거리 1.5m 내외로 조정
· 의사전달보조요원(수화통역사 등) 지원
· 보조공학기기 착용 허용
· 기타( )
편의지원 제공 신청사유(간략히 작성)

※ 제출 증빙서류: 1. 장애인증명서 사본 1부 / 2. 의사진단서 1부

(재)한국연구재단 이사장 귀하