[서식 1]

청년꿈키움사관학교 멘티 신청서

1. 신청 분야 ※ 공고문 지원 분야를 참고하여 작성
1지망	예) 공직진출(공공기관 건축직)		2지망	예) 자격증 취득(건축관련)
대상구분	□ 대학생 □ 일반		취득희망 자격증(과정)	예) 건축기사, 산업안전기사, 건설안전기사, 한국사 등
2. 신 청 인
성 명			생년월일
소 속	(해당자만 기재)		학 년 (학 과)	(해당자만 기재) 예) 4학년
주 소			연 락 처
3. 지원분야 관련 자격증 취득현황 및 공모전 입상내역 *증빙가능한 내역만 기입
자격증 취득내역	예) 토익 850(2024)
공모전 입상내역	예) 00000 경진대회 최우수상 수상(2000)
4. 계좌정보 ※ 반드시 신청인 본인의 계좌정보 기재
은 행 명		계좌번호 (예금주)
본인은 20 년도 (재)세종연구원 청년꿈키움사관학교 프로그램을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) (재)세종연구원장 귀하

[서식 2] 초상권 활용 동의서

초상권 활용 동의서
(재)세종연구원은 「청년꿈키움사관학교」에서 촬영된 사진 및 영상 활용에 대한 동의서를 받고자 합니다.
활용목적	• 청년꿈키움사관학교 사업 홍보 및 인재육성발대식 관련 사진 및 영상 등
활 용 처	• 세종연구원 누리집, 블로그, 홍보물, 인스타그램, 페이스북, 유튜브, 성과집 등
활용자료	• 사진 및 영상 일체
보유기간	• 5년
기타사항	• 모든 촬영은 활동에 전혀 지장을 주지 않는 선에서 진행 • 촬영된 사진・영상물은 비상업적 용도로만 사용 • 모든 사진・영상은 공공의 목적으로 촬영되며 편집 과정을 거칠 수 있음
귀하는 사진 및 영상촬영과 관련하여 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우에 발생되는 불이익은 없습니다. 사진 및 영상촬영 관련하여 수집 및 활용에 동의하십니까? (해당란에 V표시)
□ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.
20 년 월 일
동의자: (서명 또는 인)
(재)세종연구원장 귀하

[서식 3]

개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서

(재)세종연구원(이하 ‘연구원’)이 청년꿈키움사관학교 참여와 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 연구원이 공공기관에서 정책자료로 활용할 수 있도록 하거나, 연구원 정관 제4조의 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·조회 및 국가, 관계행정기관, 지방자치단체, 고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공기관(단체) 등에게 제공하는데 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항 ( 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐ )
수집․이용목적	￭ 제출 자료의 진위확인 및 청년꿈키움사관학교 멘티 선발 등
수집․이용할 항목	￭ 개인식별정보 ‣ 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 학교, 주소·전자우편 주소·전화번호 등 ￭ 사업참여와 관련하여 확인이 필요한 정보 ‣ 주민등록등·초본 전산정보, 국민기초생활수급권자 정보, 학자금 지원정보, 고객이 제공한 정보 등 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.
보유․이용 기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 사업종료일까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 지원 종료 후에도 재단 정관 제4조(사업)관련 필요한 경우 보유·이용할 수 있습니다.
수집․이용 동의 여부	귀 연구원이 위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.
고유식별정보 동의 여부	귀 연구원이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 사업참여에 불이익을 받으실 수 있습니다.
2. 제공․조회에 관한 사항 ( 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐ )
제공․조회 대상기관	국가, 관계행정기관, 지방자치단체, 고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공기관(단체) 등으로, 개인정보를 제공할 경우 업무수행에 필요한 최소한의 정보만을 제공
제공․조회의 목적	공공기관에서 정책자료 활용, 활동지원사업 운영 등에 필요한 경우, 법령상 의무이행 등
제공·조회 및 요청할 개인정보의 내용	수집·이용에 동의한 정보(개인식별정보 및 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 등) ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.
제공받은 자의 개인정보 보유·이용기간	위 개인정보는 제공한 날로부터 동의 철회시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용됩니다. 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 참여자 관리를 위하여 필요한 범위 내에서 보유·이용할 수 있습니다.
제공․조회 동의 여부	귀 연구원이 위와 같이 본인의 개인정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다.
고유식별정보 동의여부	귀 연구원이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다. 고유식별정보(주민등록번호 등)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 제공·조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 사업참여에 불이익을 받으실 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집·이용·제공 및 조회에 관한 고객 권리

안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.

20  년    월    일

신청자:                (서명 또는 인)

(재)세종연구원장 귀하

[서식 4]

자기소개 및 활동 계획서

1. 자기소개와 그동안 지역에서 활동한 내용 등을 서술하세요.

2. 앞으로의 활동계획 등을 구체적으로 서술해주세요.

(재)세종연구원장 귀하

[서식 5] (선택사항)

수상실적 증명서

인적사항	성 명		생년월일
	학 교 명		학년/반 (학과)
수상실적	대 회 명		수상일자
	수상종목		등 수
대회설명	대회규모 (해당부분 체크)	□ 국제 □ 전국 □ 광역시도 □ 지자체 내 □ 교내
	대회목적	예시) 세계대회 / 전국대회 선발전 등
	대회개요 등 작성	대회기간 : 대회장소 : 종목 또는 분야 : 주최/주관 : 최초개최년도(개최주기) : 년( )
개최기관	기관명
붙임 1. 수상실적 증명 사본 1부 위 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 작성자 : (서명 또는 인) (재)세종연구원장 귀하