열!정! 학습코칭 신청서

이 름			여	학번 / 학년
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개인 상담 경험 여부	1. 프로그램 참여 전에 심리 상담을 받은 경험이 있습니까? 예 □ 아니오 □ 1-1. 있다면 어느 센터에서 상담 경험이 있습니까? 목원대학교 상담센터□ 기타 상담센터□ 1-2. 있다면 상담받은 시기(년도)를 적어주시기 바랍니다.
학습검사 선택	□ ASEBA
학습검사 안내	□ ASEBA: 개인의 도움을 필요로 한 문제 행동 뿐 아니라 개인의 적응상태, 사회능력, 그리고 개인이 가지고 강점까지 종합적으로 분석
코칭 가능한 시간 선택	목요일 10시 □ 11시 □ 13시 □ 14시 □ 15시 □ 16시 □
신 청 계 기
신청 경위	□ 홈페이지 □ 교내 홍보 □ 지인 권유 □ 자진 □ 기타:

【개인정보 수집, 이용 동의서】

사 업 명	열!정! 학습코칭

1. 개인정보의 수집□이용 목적

제공하신 정보는 본인 확인, 소득세 신고, 각종 지급금 수령 및 송금, 성적산출, 통계자료 산출 등을 위하여 개인정보를 수집하고 이용하고자 합니다.

2. 이용하는 개인정보의 항목

-성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 은행계좌, 연락처, 출결사항·교과성적 등

3. 개인정보의 활용목적

목원대학교에서 제공 받은 개인정보를 ‘1. 개인정보의 수집□이용 목적’에 고지한 범위 내에서 사용하며,

본 대학교 소득세 신고 및 각종 지급금 지급업무에 활용하고자 합니다.

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수집된 개인정보의 보유 기간은 개인정보 제출 후 반영구 또는 개인정보 삭제 신청 시까지입니다.

또한 삭제 요청 시 목원대학교는 개인의 정보를 재생할 수 없는 방법으로 즉시 파기합니다.

5. 개인정보 수집 동의 거부의 권리 및 동의 거부 시 불이익 내용 또한 제한 사항

개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다.

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같이 수집□이용하도록 하는데 동의하십니까?(해당란에 √표시)
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2020년           월           일

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