2025 서울노인복지센터

영상서포터즈 지원 신청서

신청자	성명		생년월일
	이메일		연락처
	주소		소속학교 및 전공
	활동가능시간	ex) 월,화 09:00~15:00	학적구분	ex) 재학생 (1학년), 휴학생
	희망 분야 (중복 선택 가능)	⬝ 서울국제노인영화제 ⬝ 탑골미술관 ⬝ 기관 홍보	유입경로	⬝ 서울노인복지센터 홈페이지 ⬝ sns ⬝ 대외활동 사이트
	연간활동 가능여부 (3~12월) 주 1회		⬝ 가능 ⬝ 불가능(활동 가능 기간 기재)
신청 동기
영상 제작경험
활용가능 편집 프로그램
자원봉사 경력

-개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의-

서울노인복지센터는 영상서포터즈 모집 및 활동과 관련하여 개인정보를 관련 법규에 의거

하여 다음과 같이 수집하여 이용하고자 합니다.

□ 개인정보 수집ㆍ이용 동의

항 목	수집목적	보유기간
성명, 연락처(전화번호, 이메일), 생년월일, 주소, 소속학교	영상서포터즈단 모집 선발	1년

※ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 서포터즈 지원이 제한 될 수 있습니다.

※ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

□ 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
sns 플랫폼	영상서포터즈 활동 콘텐츠 홍보 및 공유	성명, 콘텐츠	해당기관 내부규정에 따름

※ 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 서포터즈 지원이 제한될 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공 동의	□예 □아니요

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2025년   월   일

서명:        (인)