2026년 장애인 자조단체 조력자 신청서

활동가능단체 (2개 자조단체 중 택1)	□ 스스로 자조단체 성인반 (매주 화 16:00~18:00) □ 스스로 자조단체 청소년반 (매주 수 16:00~18:00)
신청자	성명		성별	□ 남 □ 여
	생년월일		나이
	연락처
	E-mail
	소속
활동관련사항	지원동기
	봉사활동 경력 (관련 활동경험 및 이력사항)	기간	활동사항
준비서류	본인 명의 통장사본 (1부)

2026년     월      일

신청자 :                (인)

개인정보 수집·이용·제공 동의서

본 기관은「공공기관의 개인정보보호에 관한 법률」 제3조 2항에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 활용 및 제공을 위해 동의를 구하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 직접 개인정보 활용 및 제공 동의서에 서명하여 주시기 바랍니다.

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	재화 및 서비스 제공과 관련된 지원
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 가족관계 등 서비스관련 제반서류 상의 개인정보
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 5년 보관
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 서비스 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 민감정보 수집·이용

민감정보의 수집 및 이용목적	재화 및 서비스 제공과 관련된 지원
수집하는 기본 민감정보 항목	장애유형, 건강, 범죄경력자료 및 개인정보 보호법 제23조에서 정한 사항
민감정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 5년 보관
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 서비스 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
기본 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	국가기관, 지방자치단체, 여행자보험 관련 업체, 발송닷컴
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	재화 및 서비스와 관련한 지원과 서비스 제공
제공되는 개인정보 항목	위 ①과 ②의 정보 및 재화 및 서비스 지원 신청서상에 기재한 내용
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 장애인복지사업 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보 보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2026년     월      일

신청인  :             (인)             보호자  :             (인)

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당 항목을 작성하신 후 서명하시기 바랍니다.

( 동의 □, 미동의 □ )

법정대리인 성명	(서명 또는 인)	관계		연락처

대전광역시장애인가족지원센터장 귀하

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