<제출 필수 1>

공모전 참가 신청서

자치분권 영상공모전 참가신청서
참 가 구 분		□ 성인 / □청소년 (팀명 : )
응모자(팀)	성 명 (팀 대표자)		생년월일
	팀 원 명
	소 속
	연 락 처		이 메 일
작품 개요	작품명		주제
	기획 의도
공모전 참가 경로		SNS ( )	포스터 ( )		공모전 사이트 ( )
		경기도 홈페이지 ( )	기타 ( )
※ 아래 내용을 꼼꼼히 읽고 ✔체크 표시 바랍니다. 모두 동의해야만 참가 가능합니다. ▪ 개인정보 이용 및 활용 동의 개인정보보호법 제15조1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. ( 동의 □ ) · 수집항목 : 성명, 생년월일, 이메일, 연락처, 주소, 직업 등 · 수집목적 : 공모전 참가자 관리·문의응대·수상 관련 안내 등 · 보유기간 : 수집된 개인정보는 수집·이용 목적이 달성되면 파기 ▪ 출품작의 저작권 및 배포 활용 동의 출품된 작품의 저작권은 본인에게 있으며, 경기도가 이를 홍보목적(비영리 홍보목적)으로 재가공 하거나 일반에 배포하는 등 활용하는 데에 동의합니다. ( 동의 □ ) ▪ 저작권 관련사항 본 공모전에 출품된 사진, 이미지, 영상, 폰트 등 기타 저작권, 초상권 등과 관련한 분쟁이 발생할 경우, 그 책임은 응모자에게 있습니다. ( 동의 □ ) 상기 본인은 자치분권 영상공모전의 유의사항을 준수할 것을 서약하며, 위와 같이 참가를 신청합니다. 2022. . 제출자(팀 대표) : (인 또는 서명)

<제출 필수 2>

공모전 참가 서약서

서      약      서

성명(팀명/대표자) :

생년월일(대표자) :

본인(팀)은 경기도가 주최하는 「자치분권 영상공모전」에 작품을 제안함에 있어 다음과 같이 서약합니다.

○ 참가자 본인은 제출된 제안서의 모든 내용 및 문서는 사실임을 확인하며, 공모전 결과에 이의를 제기하지 않겠습니다.

○ 타 공모전에서 시상 또는 수상 경력이 있는 작품이 아님을 확인하며, 수상 후 창작이 아닌 모방 혹은 표절 등으로 밝혀진 경우 수상취소 및 상금을 반납하겠습니다.

2022 년      월      일

신청인(대표) :               (인)

경기도지사 귀하

※ 참가 신청서 내용 외 추가적 설명이 필요한 경우에만 작성

공모전 응모작품 취지(안)

참가유형
팀명
(내용과 형식은 자유롭게 작성, 간단히)