결재	담 당	계 장	과 장	처 장

개인영상 정보 ( □ 존재확인 □ 열람 ) 청구서

※ 아래 유의사항을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.

처리기한

5일 이내

청구인

성   명

전 화 번 호

생년월일

정보주체와의 관계

소속, 학과

정보주체의

인적사항

성   명

전 화 번 호

생년월일

주   소

청구내용

(구체적으로 요청하지 않으면 처리가 곤란할 수 있음)

영상 정보

기록 기간

영상 정보

처리 기기

설치 장소

청구 목적 및

사유

「표준 개인정보 보호지침」 제52조에 따라 위와 같이 개인영상정보의 존재확인, 열람을 청구 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 동의

※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 거부할 경우
개인영상정보를 청구 할 수 없습니다.

항 목	수집목적	보유기간
성명(한글, 한자), 학과(부), 주소, 연락처(핸드폰), 생년월일	영상정보기록	1년

(필수) 개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

년          월          일

청구인:           (서명 또는 인)

목 원 대 학 교   귀하

담당자의 청구인에 대한 확인 서명